UX-исследования, аналитика и продуктовые метрики

Техника пяти почему: 5 шагов для поиска корневой причины любой проблемы (Root cause analysis)

Как в стартапе Buffer с помощью «5 почему», проникают в самую суть проблем и непрерывно повышают качество продуктов, уровень счастья и оттачивают процессы работы.
Иллюстрация Milosz Falinski: https://dribbble.com/shots/14783146-Product-market-fit

Вы читаете перевод статьи “The 5 Whys Process We Use to Understand the Root of Any Problem”. Над переводом работали Федор Фоминых и Анастасия Свеженцева.

В Buffer для разбора сложных ситуаций применяют технику пяти почему. Однажды ребята поняли, что когда срываются планы, падают сервера, продуманные схемы дают сбой и даже запутываются провода – это все-таки нестандартные ситуации. Поэтому решили разбираться в ситуациях и вникать, что же на самом деле случилось.

Содержание:

Что такое метод «5 почему»?

Техника пяти почему (метод «5 почему») – это разбор внезапного события (проблемы) с помощью цепочки из пяти вопросов «почему?», с целью докопаться до корня или первопричины.

Интересуетесь свежими статьями по продуктовому дизайну (UX/UI)? 🚀

Подписывайтесь на канал в Telegram | ВКонтакте, Instagram, Facebook

В этой статье мы нырнем в детали и изучим технику 5 почему. Я расскажу вам о том, как эта техника помогает распределенной команде Buffer работать с большей отдачей.

История рождения техники 5 почему

Технику придумали в Toyota Motor Corporation, там она стала ключевой в решении сложных ситуаций.

В 1950-х годах, Тайити Оно, архитектор производственной системы Toyota, создал книгу «Производственная система Toyota: за пределами крупномасштабного производства». В ней он раскрыл суть метода как «основу инженерного подхода Toyota.

Суть техники «5 почему» по Тайити Оно: если раскрутить с помощью последовательных 5 вопросов «почему» любую ситуацию, то можно докопаться до корня проблемы и её решение».

Тайити Оно примером призывал свою команду глубоко вникать в каждую проблему до тех пор, пока не найдется первопричина. «Наблюдайте за производственным цехом беспристрастно», —  настаивал Тайити. «Погружайтесь с помощью 5 «почему» в каждую ситуацию».

Вот наглядный пример того, как в Toyota применяют «5 почему» на производстве:

  1. Почему робот остановился? Цепь оказалась перегружена — в результате перегорел предохранитель.
  2. Почему цепь оказалась перегружена? Подшипники были плохо смазаны и заблокировались.
  3. Почему подшипники были плохо смазаны и заблокировались?Масляный насос робота не перекачивает необходимое количество масла.
  4. Почему масляный насос робота не перекачивает необходимое количество масла? Забор насоса забит металлической стружкой.
  5. Почему забор насоса забит металлической стружкой? Потому что у насоса нет фильтра.

Сегодня метод активно применяют далеко за пределами Toyota, и особенно он популярен в среде бережливой разработки (Lean Development). В Buffer, многое подчерпнули от Эрика Райса в книге The Lean Startup — в этой книге-исследовании он проделал потрясающую работу по описанию «5 почему», также кратко о методе можно узнать из постов Five Whys и How to conduct a Five Whys root cause analysis.

Инструкция по применению техники «5 почему»

Buffer – это стартап, и мы давно практикуем «5 почему» в ситуациях, когда происходит что-то неожиданное, ну то есть довольно часто. У нас есть отдельная папка на Dropbox Paper, в которой содержится более 20 файлов с заметками и подсчетами (плюс какое-то количество документов не вошедших в папку). Наверное, единственное постоянное явление в жизни любого стартапа — это неожиданные «пожары».

Как мы пришли к технике «5 почему»? Однажды мы внимательно рассмотрели все команды и процессы внутри Buffer, начиная от разработки до маркетинга и доставки счастья и выяснили, что повторяется одна и та же история – в основе проблем находится либо технический фактор, либо человеческий фактор — а значит должен был быть метод, для система разбора и повышения качества работы. Такой метод мы нашли, он называется «Анализ основных причин» (Root Cause Analysis / RCA) или техника «5 почему». Вот как объясняет Эрик Райс:

«5 почему» подразумевает проведение встречи сразу после решения проблемы, с которой столкнулась компания. Проблемы могут быть разными: ошибки разработки, нарушения в работе сайта, сбой маркетинговой программы или даже нарушения внутреннего расписания. Каждый раз, когда происходит что-то внезапное, мы можем быстро сделать разбор с помощью техники «Анализ основных причин» (Root Cause Analysis / RCA)».

Важно отметить, что цель техники «5 почему» — не обвинять кого-то в чём-то, а определить первопричину неожиданных происшествий. К тому же, это помогает команде предупреждать появление новых проблем такого же рода (чтобы не повторялось ни с кем никогда).

Именно разработчики Buffer первыми начали применять «5 почему». Сунил Садасиван, наш бывший технический директор таким образом описал изменения, произошедшие в результате внедрения техники в наши рабочие процессы:

«Больше всего мне нравится то, что техника пяти почему помогает нам решать проблемы прямо на ходу, и вместе с этим, помогает предотвращать появление подобных проблем в будущем. Теперь мы не беспокоимся о проблемах-миражах и снизили страхи будущего. Я считаю, что любую внезапную проблему можно будет решить при помощи «5 почему» и извлечь из этого полезный урок. При помощи техники «5 почему» мы также определяем документацию и изменения в которых нуждается наш процесс».

Шаг 1. Пригласите всех, кто связан с данной проблемой

После возникновения проблемной ситуации, потушите пожары и соберите всех, кто был затронут возникшей ситуацией. Если у вас удалённая команда — подключайте Zoom.

Шаг 2. Собранию нужен мастер

Мастер ведет беседу, задает пять главных вопросов, распределяет ответственность между участниками группы. Остальные участники отвечают на вопросы и обсуждают их.

Исходя из опыта скажем, что ведущим может быть любой участник — тут не требуется специальное образование или квалификация. Совершенно не обязательно чтобы это был руководитель проекта или, например виновник происшествия. Ещё один лайфхак: ведущему полезно бывает вести какие-то заметки о ходе встречи (или попросить об этом кого-то из коллег).

Шаг 3. Спросите «почему?» пять раз

Пять вопросов «почему» позволяют раскрыть проблему как минимум на пяти уровнях! Звучит довольно просто, но на деле всё может оказаться немного сложнее. Здесь очень важно — максимально точно подобрать вопрос для первого «почему».

Во время проведения «5 почему» совершенно естественно и полезно пройти все возможные сценарии и охватить все доступные области. Это расширит объём необходимого к изучению материала и корректирующих действий. Получится своего рода «бережливый подход» и выбор нужного пути позволяет потратить на решение именно столько корректирующих действий, сколько этого требуется.

Приходится часто говорить себе, что выбирая единственный путь нужно лишь следовать ему. Если проблема возникнет снова, то мы выберем другой путь.

Мы вместе прорабатываем каждую из этих пяти причин и находим практические шаги, которые были или будут предприняты.

Шаг 4. Распределите ответственность между участниками группы

В конце нашего упражнения мы внимательно рассматриваем каждый вопрос-ответ и совместно разрабатываем пять корректирующих действий. Ответственность по каждому решению мастер возложит на соответствующих участников.

Шаг 5. Разошлите результаты всей команде по e-mail

Важно, чтобы кто-то из участников записывал всё обсуждение на самом простом и понятном языке, без какой-либо бюрократии. Далее, сохраняем файл в папку Paper, и важнейший этап — рассылаем результат всей команде по e-mail. Это важно сделать не только если ваша компания делает акцент на прозрачности (как это далает Buffer).

Важно, чтобы ваша команда находилась в курсе событий и шагов которые предпринимаются в результате прохождения «5 почему».

Эрик Райс объясняет важность такой рассылки:

«Смысл такой рассылки в том, что каждый член команды узнает не только о проблемах которые возникают у компании, но и о том, как эти проблемы решаются. При верном анализе люди смогут понять, почему ваша компания тратит время на предотвращение проблем, а не на новые фичи. Причём, если эти действия вызовут шквал негативных эмоций, то это тоже хорошие новости. Это значит, что вы вскрыли присутствие важной проблемы — либо у вас был некорректный анализ (и вам надо провести его заново) либо ваши сотрудники не понимают важности ваших действий. Выясните, в какой из этих ситуаций вы находитесь, и исправьте положение».

Соберите все вместе, и процесс будет выглядеть так:

Блок-схема разбора методом «5 почему»

Примеры применения «5 почему» из проектной работы

Чтобы не ограничиваться только лишь теорией — вот вам несколько примеров из истории Buffer, когда собрания «5 почему» были вызваны жизненной необходимостью.

Пример 1. Технический сбой в работе продукта во время нового витка масштабирования

Где-то в начале 2014 года у нас случился небольшой сбой в работе всей системы. Вот наглядный пример из практики «5 почему».

Разбираем в формате «5 почему»:

  1. Почему мы упали?
    a. Потому что база данных заблокирована.
  2. Почему он заблокировался?
    a. Потому что было слишком много записей в базу данных.
  3. Почему мы выполняли слишком много операций записи в базу данных?
    a. Потому что это не было предусмотрено и не было проведено нагрузочное тестирование.
  4. Почему изменение нагрузки не было протестировано?
    a. Потому что у нас в процессе разработки не прописано, когда проводить нагрузочное тестирование?
  5. Почему у нас в процессе разработки не предусмотрено, когда нужно проводить нагрузочное тестирование?
    a. Мы никогда не проводили нагрузочное тестирование раньше и удачно выходили на новый уровень масштабирования.

И корректирующие действия, которые дали следующее:

Корректирующие действия:

  1. Изучите с помощью mongostat блокировку базы данных (Сунил / Колин).
  2. Остановите digest worker и завершите все операции с базой данных (Сунил / Колин).
  3. Создайте задачу и передайте эстаферу Сунилу (Брайан / Сунил).
    a. Создайте в Trello-метку для больших задач, чтобы Сунил мог легко сориентироваться по деталям.
  4. Сунил и Колин вычисляют необходимость тестирования загруженности (Сунил / Колин).
  5. Обновите стандарты и метрики качества:
    a. Поделиться по электронной почте со ссылкой на детали.
    b. Обучайте новичков уровню, на котором мы сейчас находимся.

Перед нами пример из мира клиентов. Один из наших героев занялся решением клиентских проблем и провёл улучшенную технику «5 почему» и поделился своими размышлениями с командой.

Пример 2. Команда техподдержки: поиск точек улучшения процесса работы

Мои размышления о сложностях в Olark, когда я не смог оказать необходимой поддержки.

Почему общение было таким сложным?

К нам пришёл разочарованный клиент, у него были просто ужасные впечатления. Я начал говорить с ним излишне официально. Это обострило ситуацию.

Почему я начал так говорить?

Кто-то когда-то мне сказал, что если человек расстроен, то излишнее проявление радости с моей стороны он может принять как попытку проигнорировать его состояние.

Почему мой тон неправильным?

Пытаясь быть профессионалом, я фактически был бездушным куском льда.

Почему это не понравилось клиенту?

Он не увидел, что я готов понять его проблему, протянуть ему руку помощи и по-человечески его понять. (Хотя у меня была такая возможность).

Почему я не воспользовался этой возможностью?

Я думал только о решении технической стороны проблемы с которой он столкнулся.

Я многое получил изучая чужой опыт и лично участвуя в собраниях «5 почему». Это очень хорошая привычка — размышлять каждый раз, когда вам на голову падает что-то непредвиденное. И что ещё важно — уметь предпринимать необходимые шаги для предотвращения похожих ситуаций.

Пример 3. Команда продаж: визуализация применения техники «5 почему» с помощью диаграммы Исикавы

Диаграммы «рыбьих костей» или диаграммы Исикавы применяют для наглядной подачи  «Анализ основных причин» (Root Cause Analysis / RCA).

Пример подачи разбора по технике «Анализ основных причин» в формате диаграммы Исикавы

С тех пор, как я познакомился с «5 почему» я намного чаще стал задавать себе этот вопрос.

Вывод и рекомендации

Правило или техника «5 почему» призвана помочь вам найти варианты корневых причин, сделать процесс крепче, что снизит или вовсе устранит повторяющиеся ошибки и сбои. Также вы можете применять технику для поиска точек роста и повышения продуктивности. А еще активнее стройте диаграммы Исикавы для визуализации штурма с командой. 👌